様式第３号の２（第16条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）（裏）

被災状況	収容物	物件名	被災別	数量	金額	取得年月	
			焼	消	他				

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									

（裏）
被災状況	収容物	物件名	被災別	数量	金額	取得年月	
			焼	消	他				

	その他								

									
世帯人	氏名	職業	続柄	生年月日	年齢	備考	
			世帯主				

							
							
保険	契約会社名	契約物件	契約者	契約年月日	保険金額	

			保険金額受取人			

備考
　この届出書は、消防法第３４条によって提出を求めるものです。
記載要領
　１　「被災前の状況」の欄は、住居、物置等その用途を記入して下さい。
　２　「収容物」については、家具、什器、衣類、寝具等と記入し、数量欄には一式、大半、若干等およそを記入し、特に客観的に判断できない物件や、運転免許証等特に必要と思われるものについては、個々の品名及び数量を記入して下さい。
　３　「被災別」の欄は、あてはまるものに○を付けて下さい。
　　（１）　焼　･･･燃えたもの、熱で侵されたものなど。
　　（２）　消　･･･消火するために壊れたもの、濡れたもの、汚れたものなど。
　　（３）　他　･･･煙で汚れたもの、運び出すときに壊れたもの、避難するときに壊れたもの、その他上記に該当しないものなど。
　４　被災状況の「その他」の欄には、庭木、塀、看板等を記入して下さい。
　　なお、林野等もこの欄に記入して下さい。