様式第３号（第16条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）
建物等被災届出書
火災番号		届出　　　　　　　　年　　月　　日　	
届出者	住所	被災者との関係（　　　　　　　）	
	氏名	電話（　　　　）　　　－	
被災者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業(職)　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　　　歳）　　男・女	
被災年月日	年　　　　月　　　　日	
被災場所		
被災物件と被災者の関係	所有者・管理者・占有者・その他（　　　　　）	
建物状況	取得年月・金額
記録・記憶・推定・不明

（該当するものを○で囲む）	年　　　月	３．３ｍ2（１坪）
 あたり

円	　延面積
ｍ2
　総額
円	
	取得後の経過	概要（修繕、改築、増築等を古いものから順に記入）	左の面積	左の金額	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
		年　　　月 (　　　　　　)	ｍ2	円	
	被災前の状況	用途	構造	屋根	外壁	階数	建築面積	延面積	
						／	ｍ2	ｍ2	
被災状況	収容物	物件名	被災別	数量	金額	取得年月	
			焼	消	他				

									

									

（裏）
被災状況	収容物	物件名	被災別	数量	金額	取得年月	
			焼	消	他