申込番号
[当組合記入欄]		
　　
宗像地区事務組合会計年度任用職員採用申込書

年　　月　　日現在
ふりがな	　	写真欄

正面・脱帽
過去３箇月以内に
撮影したもの	
氏名	　		
生年月日	年　　　月　　　日(満　　　歳)		
現住所	〒　　　―　　　　　		
連絡先	TEL(　　　　　―　　　　　―　　　　　)　
メールアドレス：
※合格通知はこのアドレスに送信するため必須	
最終学歴	年　　月	　	
職歴	年　　月	　	
	年　　月	　	
	年　　月	　	
	年　　月	　	
	年　　月	　	
志望の動機	　	
自己ＰＲ
（資格等）	　	
地方公務員法
第１６条の確認	　私は、地方公務員法第１６条の規定に該当しないことを確認の上で、この申込書を提出することに相違ありません。	パソコンの
操作経験：有・無
【期間　　　年】